Treatment
膵臓がんとは、膵臓にできるがんの総称です。膵臓はみぞおちから体の左側に伸びる、バナナの様な形をした臓器です。膵臓は食べたものを消化する膵液（外分泌機能）と、血糖を調節するインスリン、グルカゴンといったホルモン（内分泌機能）を産生しています。膵臓がんのほとんどは、膵液を消化管に送るための膵管から発生します。一般的に膵臓がんとは、膵管から発生したがんのことです。このほかにも頻度は低くなりますが、膵管内乳頭状粘液がん、神経内分泌腫瘍、腺房細胞がん、などが発生することがあります。
膵臓がんは、初期には症状が出にくい傾向にあります。そのため、初期のがんは、健診や人間ドックで偶然に見つかることになります。がんの発生する膵管が太くなっている事を指摘され、受診される患者さんがいます。また、糖尿病を発症したり、糖尿病の患者さんの血糖が急に悪くなった時も検査をすることで発見されることがあります。がんが進行してくると黄疸、みぞおちの痛み、背中の痛みなどの症状が現れます。
膵臓がんが疑われた時は、体に負担のかからない検査から順に行っていきます。採血検査、腹部エコー検査、造影剤を使用したCT、MRI検査などを行います。これらの検査で、がんの可能性が高いと判断したと時は、内視鏡を使った検査を行います。超音波内視鏡検査や、膵管にチューブを挿入し直接膵液を採取する検査を行います。
膵臓がんは、がんの大きさ、周囲の大きな血管への広がり、リンパ節への転移、離れた臓器への転移を評価し、病期分類（がんの進行状態）を行います。それぞれの病期、年齢、全身の状態で、治療法は異なってきます。黄疸がある症例では、消化器内科で黄疸をとる、ステントを留置します。しかし、その先はそれぞれの患者さんによって、さまざまです。手術を選択するか、抗がん剤治療を導入するか、また放射線治療を組み合わせたりすることもあります。
膵がんとは膵臓から発生した悪性の腫瘍のことを指し、一般には膵管癌のことをいいます。このほかに、神経内分泌腫瘍、膵管内乳頭粘液性腫瘍などがあります。膵管癌は膵管上皮から発生し、膵臓にできる腫瘍性病変の80-90％を占めています。全国統計では肺がん、胃がん、大腸がん、肝臓がんについで死因の第５位となっています。膵がんは近年増加傾向にあり、毎年3万人以上の方が膵がんで亡くなっています。６０歳代の方に多く、やや男性に多く発症します。診断と治療の非常に難しいがんで、診断がついた段階で手術できる患者さんはわずか約20%に過ぎません。また切除できても術後の再発率が高く、術後の５年生存率は20-40％と不良です。喫煙、膵がんの家族歴、糖尿病、慢性膵炎などとの関連が指摘されています。
膵臓は、胃の後ろの体の深部に位置していることから、がんが発生しても症状が出にくく、早期の発見は簡単ではありません（図１）。特に初期には症状が出にくく、進行してくると、腹痛、食欲不振、腹部膨満感（すぐにお腹がいっぱいになる）、黄疸（おうだん）、腰や背中の痛みなどを発症します。その他、糖尿病を発症もしくは急に血糖コントロールが不良となることもあります。ただし、これらの症状は、膵臓がん以外の理由でも起こることがあり、膵臓がんであっても、症状が起こらないことがあります。そのため、膵がんと診断されたときには進行した状態で見つかることが多いのです。
図１.膵臓の位置（日本肝胆膵外科学会ホームページより引用）
膵がんが疑われた場合には、まず採血で腫瘍マーカーを測定します。膵がんではCEA, CA19-9, DUPAN-2, エラスターゼＩなどがあります。これらは治療の効果判定にも使用されます。次に膵臓は体の表面からは見えませんので、超音波検査やＣＴ検査を行い、膵臓に腫瘤があるかないかを調べます。ＣＴ検査では肺や肝臓などのほかの臓器に膵がんが転移していないかを調べることもできます。膵がんはカメラで腫瘍そのものをみることができません。特に早期の膵がんではＣＴや超音波検査だけではよくわからないことが多く、さらに精密検査として、内視鏡的膵管造影を行うことがあります。これは内視鏡を十二指腸に挿入し、そこから細い管を膵管の中に入れて、直接膵管を描出し腫瘤による膵管の圧迫などがないかを調べたり、膵液を採取して中にがん細胞がいるかいないかを調べることもできます。検査により膵炎を起こすことがあるため、患者さんに負担のある検査ですが、膵がんの精密検査としては非常に重要です。
膵臓がんに対する治療法には、手術と化学療法（抗がん剤治療）の二つの方法があります。StageⅠ・Ⅱ・Ⅲ期の膵臓がんには手術を検討し、StageⅣの膵臓がんには化学療法を行います。膵頭部がんに対しては膵頭十二指腸切除（図２）、膵体尾部がんに対しては膵体尾部切除（図３）を行います。大きな膵臓がんに対しては膵全摘を行うこともあります。当院では膵がんに対する手術を年間４０～５０例行っています。膵がんの治療方針は年々進歩し、手術をしたあとに抗がん剤治療（術後補助化学療法）を行うことにより、手術後の再発率低下及び生存率も向上してきています。日本では術後にS-1という経口の抗がん剤を半年間服用するのが標準治療となっています。また、残念ながら受診時には切除するのが難しい進行の状態の患者さんのなかで抗がん剤治療が著しく効果があった患者さんには、積極的に手術を行うこと（Conversion surgery）も提唱され、我々も積極的に取り組んでいます。当科の特色として、肝移植施設であり血行再建を伴う手術経験が豊富であるため、門脈合併切除・再建はもちろん、肝動脈や上腸間膜動脈合併切除・再建も、根治切除可能と判断すれば積極的に行っています。また、当科では腹腔鏡下手術も積極的に行っており、進行度によっては腹腔鏡下手術を行うことがあります。膵がんの治療、特に手術適応は施設により大きく異なるのが現状であり、ある病院で手術ができないといわれても別の病院では手術ができるということもまれではありません。当科では難治癌であっても外科的な立場から根治切除の可能性を最後まで追求し、日々診療を行っています。
図２．膵頭十二指腸切除（日本肝胆膵外科学会ホームページより引用）
図３．膵体尾部切除（日本肝胆膵外科学会ホームページより引用）
