●分野別要件【緩和ケア分野】
1）通算3年以上、緩和ケアを受ける患者の多い病棟、または在宅ケア領域での看護実績を有すること。
2）緩和ケアを受ける患者を5例以上担当した実績を有すること。
3）現在、緩和ケアを受ける患者の多い病院、または在宅ケア領域で勤務していることが望ましい。

①入学願書　　　　　　　　例（様式１）
②履歴書　　　　　　　　　例（様式２）
③実務研修報告書　　　　　例（様式３）
④勤務証明書　　　　　　　例（様式４）
⑤推薦書　　　　　　　　　例（様式５）
⑥-1 事例報告1　　　　 　  例（様式６-１）
⑥-2 事例報告2　　　　 　  例（様式６-２）
⑦写真票・受験票
⑧検定料納付票　　　　
⑨入学者選抜情報開示申請書　　※希望者のみ
⑩看護師免許証（写し）　１部
⑪受験票返信用封筒
●出願書類チェックリストは こちら

●外科パッケージ
①受講申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　例（様式１）
②履歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（様式２）
③受講申請許可書（受講同意書）　　　　　　　　例（様式３）
④推薦書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（様式４）
⑤-1 実践活動報告書　　　　　　　  　　　　　　例（様式5-1）　※
（認定看護師）　　　　
⑤-1 実践活動報告書　 　　　　　　  　　　　　　例（様式5-1）　※
（特定行為研修修了看護師）　　
⑤-2 認定看護師としての実践報告 　　　　　　　  例（様式5-2）　※
⑤-2 特定行為研修修了看護師としての実践報告　　例（様式5-2）　※
⑥実務研修報告書　　　　　　　　 　　　　　　　例（様式６）　  ※
⑦勤務証明書　　　　　　　　　　 　　　　　　　例（様式7）
⑧事例報告1　　　　　　　　　　     　　　　　　例（様式8）　　※
⑨事例報告2　　　　　　　　　　  　  　　　　　 例（様式9）　　※
⑩看護師免許証（写し）　1部
⑪（公社）日本看護協会　認定看護師認定証（写し）　1部　　　　※
⑫特定行為研修修了証（写し）　1部
（特定行為研修を修了し、区分別科目のみ出願する場合）
⑬受験票返信用封筒

●在宅パッケージ　
①受講申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　 例（様式１）
②履歴書　　　　　　　　　　　　　　  　　　  　例（様式２）
③受講申請許可書（受講同意書）　　　　　　　 　例（様式３）
④推薦書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 例（様式４）
⑤-1 実践活動報告書　　　　　　 　  　　　　　　例（様式5-1）　※
（認定看護師）　　　　　
⑤-1 実践活動報告書　 　　　　　　  　　　　　　例（様式5-1）　※
（特定行為研修修了看護師）　　
⑤-2 認定看護師としての実践報告 　 　　　　　　 例（様式5-2）　※
⑤-2 特定行為研修修了看護師としての実践報告　　例（様式5-2）　※
⑥実務研修報告書　　　　　　　　　　　　　　 　例（様式６）　　※
⑦勤務証明書　　　　　　　　 　 　 　　　　　 　例（様式7）
⑧事例報告1　　　　　　　　　　　 　　　　　 　例（様式8）　　 ※
⑨事例報告2　　　　　　　　　　　 　　　　　 　例（様式9）　　 ※
⑩看護師免許証（写し）　1部
⑪（公社）日本看護協会　認定看護師認定証（写し）　1部　　　　 ※
⑫特定行為研修修了証（写し）　1部
（特定行為研修を修了し、区分別科目のみ出願する場合）
⑬受験票返信用封筒

●選択コース　
①受講申請書　　　　　　　　　　　　　　　　 　例（様式１）
②履歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　例（様式２）
③受講申請許可書（受講同意書）　　　　　　　 　例（様式３）
④推薦書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　例（様式４）
⑤-1 実践活動報告書　　　　　　 　 　　　　　 　例（様式5-1）　※
（認定看護師）　　　　　
⑤-1 実践活動報告書　 　　　　　　  　　　　　　例（様式5-1）　※
（特定行為研修修了看護師）　　
⑤-2 認定看護師としての実践報告 　  　　　　　　例（様式5-2）　※
⑤-2 特定行為研修修了看護師としての実践報告　　例（様式5-2）　※
⑥実務研修報告書　　　　　　　　　　　　　　 　例（様式６）　  ※
⑦勤務証明書　　　　　　　　 　 　 　　　　　 　例（様式7）
⑧事例報告1　　　　　　　　　　　    　　　　 　例（様式8）　　 ※
⑨事例報告2　　　　　　　　　　　    　　　　 　例（様式9）　　 ※
⑩看護師免許証（写し）　1部
⑪（公社）日本看護協会　認定看護師認定証（写し）　1部　　　 ※
⑫特定行為研修修了証（写し）　1部
（特定行為研修を修了し、区分別科目のみ出願する場合）
⑬受験票返信用封筒

提出書類チェックリストは　こちら
（※の付いている書類は、該当者のみご提出ください。）