診療記録の開示・お申し込み・お渡しのご案内<診療情報管理室>

当院では診療情報の提供に関する取扱規程に基づき診療記録(カルテ)の開示を行っております。
開示を請求される方は、下記をご覧のうえ、診療情報管理室へご相談ください。

1.受付場所・時間

受付場所
(附属病院・内丸メディカルセンターともに)
診療情報管理室
(お近くのスタッフにお声がけください)
受付時間 平日8:30~17:00
土曜8:30~12:30(第1・4土曜日のみ)
日曜、祝日、年末年始(12/30~1/3)はお休みになります。

2.必要書類について

請求者 必要書類
成年患者ご本人
  • 診療情報提供請求書
  • 身分証明書(下記リンク別紙2よりご確認ください)
代理人
  • 診療情報提供請求書
  • 診療情報の提供に関する同意書
  • ご本人・代理人それぞれの身分証明書(下記リンク別紙2よりご確認ください)
満15歳以上の未成年患者の同意を得た親権者
  • 診療情報提供請求書
  • 診療情報の提供に関する同意書
  • 親権者の身分証明書
  • 親権者証明書(戸籍謄本等)
満15歳未満の未成年患者の親権者
  • 診療情報提供請求書
  • 親権者の身分証明書
  • 親権者証明書(戸籍謄本等)
死亡された患者さんのご遺族
(請求可能者は配偶者・両親・子・兄弟姉妹)
  • 診療情報提供請求書
  • 請求者の身分証明書
  • 請求者証明書(除籍謄本等)*請求可能者であることを証明するもの

3.開示費用について

手数料

3,300円/1請求

複写料金

紙カルテ
種 別 媒 体 費 用
診療録、その他の診療記録 A4(片側、白黒) 11円/1枚
診療録、その他の診療記録 A4(片側、カラー) 55円/1枚
電子カルテ
種 別 媒 体 費 用
診療録、その他の診療記録 A4(片側、白黒) 11円/1枚
診療録、その他の診療記録 A4(片側、カラー) 55円/1枚
診療録、その他の診療記録 CD-R 3,300円/1枚
その他
種 別 媒 体 費 用
画像(CT等) CD-R 3,300円/1枚
口頭による説明 11,000円/30分(1診療科)
閲覧(第3者の説明不可) 開示費用(手数料)に含む(最長2時間以内)
要約書・医療照会書 A4 8,800円/1通
診療記録保管期限終了処分証明書 A4 1,100円/1件
送料(郵送希望の場合) 実費

*表示価格は全て税込です。

4.お渡しについて

  1. 開示までには約2~3週間(日曜、祝日除く)いただいております。あらかじめご了承ください。
  2. 開示の準備が整いましたら、請求時にご選択いただきました方法(手渡し又は郵送)にてお渡しとなります。

*診療記録は、原則手数料の納入後に交付します。

5.申込方法について

ご来院いただく場合

  • スタッフにお声がけください。必要書類にご記入後、受付させていただきます。

郵送の場合

  • 下記リンクより「診療情報提供請求書類」をダウンロード・印刷の上、必要書類とともに下記【お問い合わせ先】へお送りください。

【ダウンロード】

お問い合わせ先
(附属病院・内丸メディカルセンターともに)

〒020-8505
岩手県盛岡市内丸19-1 内丸メディカルセンター
診療情報管理室  カルテ開示担当
TEL:019-613-6111(代表)内線4900

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