診療記録の開示・お申し込み・お渡しのご案内＜診療情報管理室＞

当院では診療情報の提供に関する取扱規程に基づき診療記録（カルテ）の開示を行っております。
開示を請求される方は、下記をご覧のうえ、診療情報管理室へご相談ください。

１．受付場所・時間

受付場所 （附属病院・内丸メディカルセンターともに）	診療情報管理室 （お近くのスタッフにお声がけください）
受付時間	平日8：30～17：00 土曜8：30～12：30（第１・４土曜日のみ） 日曜、祝日、年末年始（12/30～1/3）はお休みになります。

２．必要書類について

請求者	必要書類
成年患者ご本人	診療情報提供請求書 身分証明書（下記リンク別紙２よりご確認ください）
代理人	診療情報提供請求書 診療情報の提供に関する同意書 ご本人・代理人それぞれの身分証明書（下記リンク別紙２よりご確認ください）
満15歳以上の未成年患者の同意を得た親権者	診療情報提供請求書 診療情報の提供に関する同意書 親権者の身分証明書 親権者証明書（戸籍謄本等）
満15歳未満の未成年患者の親権者	診療情報提供請求書 親権者の身分証明書 親権者証明書（戸籍謄本等）
死亡された患者さんのご遺族 （請求可能者は配偶者・両親・子・兄弟姉妹）	診療情報提供請求書 請求者の身分証明書 請求者証明書（除籍謄本等）＊請求可能者であることを証明するもの

３．開示費用について

手数料

3,300円／１請求

複写料金

紙カルテ

種　別	媒　体	費　用
診療録、その他の診療記録	A4（片側、白黒）	11円／１枚
診療録、その他の診療記録	A4（片側、カラー）	55円／１枚

電子カルテ

種　別	媒　体	費　用
診療録、その他の診療記録	A4（片側、白黒）	11円／１枚
診療録、その他の診療記録	A4（片側、カラー）	55円／１枚
診療録、その他の診療記録	CD-R	3,300円／１枚

その他

種　別	媒　体	費　用
画像（CT等）	CD-R	3,300円／１枚
口頭による説明		11,000円／30分（１診療科）
閲覧（第３者の説明不可）		開示費用（手数料）に含む（最長２時間以内）
要約書・医療照会書	A4	8,800円／１通
診療記録保管期限終了処分証明書	A4	1,100円／１件
送料（郵送希望の場合）		実費

＊表示価格は全て税込です。

４．お渡しについて

1. 開示までには約２～３週間（日曜、祝日除く）いただいております。あらかじめご了承ください。
2. 開示の準備が整いましたら、請求時にご選択いただきました方法（手渡し又は郵送）にてお渡しとなります。

＊診療記録は、原則手数料の納入後に交付します。

５．申込方法について

ご来院いただく場合

• スタッフにお声がけください。必要書類にご記入後、受付させていただきます。

郵送の場合

• 下記リンクより「診療情報提供請求書類」をダウンロード・印刷の上、必要書類とともに下記【お問い合わせ先】へお送りください。

【ダウンロード】

• 診療情報提供請求書類