医療事故等公表事例

発生日 概要 原因 再発防止対策・改善策・対応状況
1 2018年
3月29日
2018年2月11日に運用を開始した、当院の新電子カルテシステム(富士通株式会社製)は、既存システムで稼働していた細菌検査部門システムを新システムに接続することで、既存細菌検査システム上で入力された検査結果が新システム上に表示される仕様となっています。
しかし、2018年3月29日、複数の細菌に関する薬剤感受性検査結果を表示する場合で、当該検査に感受性検査が行われない細菌が含まれる場合に限り、感受性検査結果が新電子カルテシステム上に正しく表示されていない事例が発見されました。
なお、本不具合覚知後、当該運用期間における患者様への直接的影響を調査し、診療内容への影響がなかったことが確認されました。
本事故(インシデント)の原因は、細菌検査システムから送信されるデータ形式が、富士通株式会社製の新電子カルテシステムのインターフェース仕様に準拠せず、タグ情報が欠落していた技術的不具合のためです。 ・当院の対応
2018年5月24日に結果表示に対する修正プログラムを適用して、過去データを含め正常に表示されることを確認しました。
・富士通株式会社の対応
こちらから

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